大家好，我是黄医生，一名内分泌科医生，每天打交道最多的，就是糖尿病和各种降糖药。
门诊里，我经常都会被问到类似的问题："医生，这个药是不是伤肾？"" 这个药会不会低血糖？""听说XX药会致癌，是真的吗？"
说实话，大家对降糖药的担心，很多时候比血糖本身更让人焦虑。有人因为怕副作用偷偷停药，结果血糖飙升进了急诊；也有人被谣言吓得该用的药不敢用，错过了最佳治疗时机。
今天这篇，我打算把临床上常用的十大类降糖药的副作用、注意事项、禁忌人群，一次性讲透。文章很长，强烈建议先收藏再慢慢看。
这十类分别是：双胍类、磺脲类、格列奈类、α- 糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4 抑制剂、GLP-1 受体激动剂、SGLT-2 抑制剂、葡萄糖激酶激活剂、胰岛素。
01 双胍类：二甲双胍
代表药：二甲双胍
二甲双胍是 2 型糖尿病治疗的一线用药，应用非常广泛，很多糖友都在吃。它主要通过减少肝脏葡萄糖输出、改善外周组织对胰岛素的敏感性来降低血糖，单独使用一般不引起低血糖。
常见副作用：
① 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹胀、食欲下降、嘴里有金属味。多出现在刚开始用药或增加剂量时，多数人会随着身体适应逐渐减轻或消失。为了减少反应，建议随餐或餐后服用。
② 维生素 B12 缺乏：长期服用可能影响维生素 B12 的吸收，少数人会出现缺乏，需要定期监测，必要时补充。
⚠️ 需要警惕的是乳酸酸中毒：虽然非常罕见，但一旦发生就可能危及生命。早期表现包括乏力、肌肉酸痛、呼吸困难、嗜睡、腹痛 —— 出现这些情况，需要立即就医。
关于 "伤肾" 的误区：很多人觉得吃二甲双胍会伤肾，其实不是这个逻辑 —— 二甲双胍本身不伤肾，而是肾功能不全的人吃二甲双胍，发生乳酸酸中毒的风险会增加。
禁忌人群：严重肾功能不全者；急慢性代谢性酸中毒患者；严重缺氧性疾病（如心衰、呼吸衰竭）患者；酗酒人群。
特别提醒：需要做增强 CT 等检查、使用含碘造影剂前后，通常需要暂停二甲双胍。
02 磺脲类
代表药：格列本脲、格列齐特、格列美脲、格列吡嗪
这类药通过刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素来降低血糖，降糖作用比较强。
常见副作用：
① 低血糖（最主要）：尤其是长效制剂，比如格列本脲。老年人、肝肾功能不全、进食不规律、饮酒的人群，更容易发生。低血糖的表现：心慌、手抖、出冷汗、强烈的饥饿感、头晕、乏力，严重时可能昏迷。
② 体重增加：部分患者会出现。
③ 过敏反应：少数人出现皮疹、皮肤瘙痒。
⚠️ 从我的临床经验来看，老年人发生低血糖，很大可能是吃了格列本脲。这个药目前基本已经被淘汰了，老年人最好不要用。
禁忌人群：1 型糖尿病患者；糖尿病酮症酸中毒患者；严重肝肾功能不全者；妊娠或哺乳期妇女；对药物过敏者慎用或禁用。
特别提醒：
服药期间需要规律进餐，避免空腹饮酒。
特别提醒一点：市面上很多假冒降糖药里都含有格列本脲，因为它降糖效果特别强。凡是吃了 "效果特别好" 但来路不明的降糖药，要高度警惕。
03 格列奈类
代表药：瑞格列奈、那格列奈
这类药也属于胰岛素促泌剂，但起效更快、作用时间更短，主要用来控制餐后血糖，所以有人称它为 "餐时血糖调节剂"。
常见副作用：与磺脲类类似，主要是低血糖和体重增加。不过因为作用时间短，低血糖发生率相对较低、持续时间也比较短。
低血糖大多发生在：饭吃得少或没吃、却照常把药吃了，或者运动量突然增大的时候。
禁忌人群：1 型糖尿病患者；糖尿病酮症酸中毒患者；严重肝病患者；妊娠和哺乳期妇女一般不建议使用；对药物成分过敏者禁用。
用法要点：不吃饭就不吃药，随餐服用。如果某一顿饭不吃，就跳过这一次服药，以降低低血糖风险。
04 α- 糖苷酶抑制剂
代表药：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇、桑枝总生物碱
这类药通过抑制肠道内碳水化合物的分解和吸收，延缓糖分入血，主要平稳餐后血糖。由于作用部位主要在肠道、几乎不参与全身代谢，全身不良反应相对比较少。
常见副作用：主要是胃肠道反应 ——腹胀、排气增多（很多糖友吃完屁多，挺尴尬的）、腹泻、肠鸣音亢进。这是因为没被吸收的碳水化合物在肠道内被细菌发酵产气所致。从小剂量开始逐步加量可以减轻，但没法完全消除。
⚠️ 特别提醒：如果与其他降糖药或胰岛素联用时发生低血糖，口服蔗糖或普通食物往往效果比较差，这种情况应该直接服用葡萄糖。
禁忌人群：慢性胃肠功能紊乱、炎症性肠病、肠梗阻、严重疝气、肝硬化、严重肝肾功能不全者不宜使用；妊娠期和哺乳期妇女不推荐。
用法要点：与第一口饭一起嚼服，才能发挥最好的效果。
05 噻唑烷二酮类
代表药：罗格列酮、吡格列酮
这类药是胰岛素增敏剂，通过改善肌肉、脂肪、肝脏对胰岛素的敏感性来降糖，作用时间比较持久。
常见副作用：
① 体重增加、水肿：脚踝和下肢水肿常见。血容量增加，还可能增加心脏负担。
② 骨折风险增加：特别是绝经后女性或长期使用的人群。
③ 膀胱癌风险：吡格列酮可能与膀胱癌风险有关，虽然证据尚未完全统一，学术界一直在探讨，但有膀胱癌病史的人应该避免使用。
④ 肝功能异常：少数患者可能出现。
禁忌人群：心功能不全（包括心力衰竭）患者；活动性肝病或转氨酶明显升高者；有膀胱癌病史者；严重骨质疏松或骨折高风险人群；妊娠与哺乳期患者。
特别提醒：这类药起效比较慢，通常需要数周才能看到明显降糖效果，不要因为短期血糖下降不明显就自行停药。目前这类药的地位越来越低，已有被淘汰的趋势。
06 DPP-4 抑制剂
代表药：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀
这类药通过抑制 DPP-4 酶，延长体内肠促胰素活性，从而促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，降糖作用平稳，低血糖风险低，对体重影响不大。
常见副作用：总体耐受性比较好，极少数人可能出现鼻咽炎、头痛、关节痛。
需要警惕两种罕见但严重的情况：
① 急性胰腺炎：表现为持续剧烈的腹痛、恶心、呕吐以及严重关节痛。
② 沙格列汀与心衰：有心衰风险的患者，可能增加心衰住院风险，需要经过医生评估才能使用。
⚠️ 如果用药后出现不明原因的持续腹痛或严重的关节痛，应该及时就医。
禁忌人群：1 型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒患者禁用；对药物成分过敏者禁用；肝功能不全时，部分药需要调整剂量。
小知识：利格列汀主要经过胆汁排泄，肾功能不全人群一般不需要调整剂量。妊娠和哺乳期妇女一般不建议使用。
07 GLP-1 受体激动剂
代表药：利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽、艾塞那肽
这类药是目前特别火的一类药。它通过模拟体内 GLP-1 激素，增加葡萄糖依赖性的胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空、抑制食欲。降糖效果一般都非常好，同时还能减重，有的药还有心血管保护作用。
不过要注意：这类药大多数需要注射治疗，口服制剂（如口服司美格鲁肽）需要严格空腹服用，效果稳定性不如注射剂型。
常见副作用：
① 胃肠道反应（最常见）：恶心、呕吐、腹泻、便秘、食欲下降。治疗初期明显，多数人随着时间推移能逐渐耐受。
② 体重下降：由于抑制食欲，体重往往会降。
③ 胆囊疾病：少数人可能出现胆囊炎、胆结石。
④ 胰腺炎：少数人可能发生。
⑤ 注射部位反应：红肿、瘙痒。
⚠️ 动物实验中观察到甲状腺 C 细胞肿瘤风险增加，但人类中目前暂无相关证据。不过，甲状腺髓样癌（个人史或家族史）以及多发性内分泌腺瘤病 2 型（MEN2）*患者，仍然属于禁用人群。
禁忌人群：甲状腺髓样癌个人史或家族史者、MEN2 患者禁用；1 型糖尿病和酮症酸中毒患者不宜使用；妊娠期和哺乳期妇女不推荐。
就医信号：如果出现颈部肿块、声音嘶哑、吞咽困难或持续腹痛，需要及时就诊。
08 SGLT-2 抑制剂
代表药：达格列净、恩格列净、卡格列净、恒格列净
这类药通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，让多余的糖分从尿中排出。除了降糖，还有减重、降压和心肾保护的作用，目前临床地位很高。
常见副作用：
① 泌尿生殖道感染：尿糖增多引起，女性很常见。表现为尿频、尿急、尿痛、外阴瘙痒、分泌物增多。
② 脱水、低血压：老年人更需注意，特别是正在用利尿剂、身体衰弱的老年人。
③ 酮症酸中毒：需要特别警惕。特别是进行生酮饮食的人群，即使血糖不高，也可能发生酮症酸中毒。表现为恶心、呕吐、腹痛、乏力、呼吸困难，一旦出现立即就诊。
④ 坏死性筋膜炎：极罕见，表现为会阴部剧烈疼痛、红肿、发热，需要紧急处理。我工作这么多年，这种情况一例都没有见到过，大家了解即可，不必过度恐慌。
禁忌人群：1 型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒患者禁用；严重肾功能不全或透析患者通常不适合使用。
现在也有学者认为，部分此类药物经医生评估后，可用于慢性肾脏病保护。所以有肾病的患者一定要咨询医生，具体问题具体分析。
特别提醒：服药期间注意个人卫生；避免长时间不进食或过度饮酒；如果需要进行大手术或长时间禁食，这类药需要暂停。
09 葡萄糖激酶激活剂
代表药：多格列艾汀
这类药通过激活体内葡萄糖激酶，增强胰岛 β 细胞、肝脏等组织对葡萄糖的感知能力，帮助身体更协调地调节血糖，改善空腹和餐后血糖。
多格列艾汀是我国自主研发的新型口服降糖药，可单独使用，也可以与二甲双胍等药物联用。
常见副作用：总体不良反应相对较小，安全性比较好。
单用低血糖风险比较低，但与胰岛素、胰岛素促泌剂联用时，低血糖风险会增加。
部分患者可能出现转氨酶升高、血脂异常（如甘油三酯升高）、尿酸升高、血压轻度变化等，因此用药期间需要定期复查肝功能和血脂。
少数患者可能出现头痛、头晕、胃肠道反应。
禁忌人群：1 型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒患者禁用；严重肝功能不全者不宜使用；妊娠哺乳期及 18 岁以下人群不推荐；对药物成分过敏者禁用。
特别提醒：服药期间遵医嘱监测肝功能，避免饮酒。
10 胰岛素
分类：速效、短效、中效、长效、预混胰岛素。
胰岛素是控制血糖效果最强的降糖药，没有之一。尤其适用于 1 型糖尿病、口服降糖药控制不佳、妊娠糖尿病，以及围手术期、急性并发症时期等。
常见副作用：
① 低血糖（最需警惕）：尤其是夜间低血糖。可表现为心慌、出汗、手抖、饥饿、头昏、噩梦，严重时出现昏迷。
② 体重增加：比较常见，特别是使用速效和短效胰岛素的人群。
③ 注射部位脂肪增生或萎缩：表现为皮下结节、凹陷或突起，会影响胰岛素吸收，导致血糖波动。
④ 过敏：少数人局部红肿、皮疹。
禁忌：对胰岛素过敏者禁用；出现低血糖时需暂停注射，并补充糖分。
两个常见误区，必须澄清：
误区一："胰岛素副作用小，谁都能用。"—— 不对。胰岛素虽然是副作用最小的降糖药之一，但并不是人人都适用。
误区二："用了胰岛素就停不下来。"—— 也不对。胰岛素不是用了就停不下来的。我治疗过的很多患者，刚开始用了胰岛素之后，绝大多数都成功停用了。
使用要点（这是一门技术活）：
胰岛素剂量需要根据血糖水平、进餐、运动情况进行调整，千万不要自行调药，一定要咨询医生。
保存方法：未开封的胰岛素放在冰箱冷藏（2~8℃），不能冷冻；开封后按说明书保存，通常室温条件下可保存 4 周，避免高温和阳光直射。
注射部位要轮换，避免长时间在同一部位注射。
最后总结
以上十类降糖药，各有各的特点。所有的药物都有不良反应和副作用，也有禁忌人群。药物没有绝对的好与坏，只有适合与不适合。
我们医生在给患者选药时，会综合考虑：血糖情况、体重、肝肾功能、心血管风险、经济条件和个人意愿，然后进行个体化治疗。
所以，糖尿病患者在用药时，请一定注意以下三点：
不要因为担心副作用就自行停药或减量，这可能导致血糖波动，甚至出现急性并发症。
如果出现明显的不舒服，及时记录症状，并和医生沟通，而不是自己默默忍受或自行换药。
健康生活方式永远是基础：合理饮食、规律运动、控制体重、监测血糖，才能让药物发挥更好的作用。
安全用药的关键，是在医生的指导之下，医患双方良好配合，才能保证药物安全有效。再次强调：千万不要自行调药！如果有疑问想调药，一定要和医生沟通。
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